Choroba Leśniowskiego-Crohna

Choroba Leśniowskiego i Crohna (ChLC) - ang. Crohn disease (CD) - to przewlekła choroba zapalna o podłożu autoimmunologicznym zaliczana do nieswoistych zapaleń jelit (NZJ), ang. inflammatory bowel disease (IBD). Choroby te są nieuleczalne, w ich przebiegu występują naprzemiennie okresy zaostrzeń i remisji.

W odróżnieniu od wrzodziejącego zapalenia jelita grubego charakter zmian zapalnych w chorobie Crohna jest odcinkowy (tj. typowe są odcinkowe zmiany zapalne, przedzielone odcinkami zdrowymi) i może dotyczyć każdego odcinka przewodu pokarmowego, od jamy ustnej aż do odbytu, a proces zapalny rozpoczyna się w błonie śluzowej, po czym stopniowo obejmuje wszystkie warstwy ściany przewodu pokarmowego, prowadząc do jej zniszczenia oraz powstania przetok i zwężeń.

Choroba Crohna u każdego chorego może przebiegać inaczej - od postaci łagodnej do ciężkiej. Zgodnie z danymi epidemiologicznymi średni wiek pacjentów w chwili diagnozy to 29 lat. Objawy zależą od lokalizacji, rozległości i stopnia zaawansowania zmian w przewodzie pokarmowym:

• postać klasyczna z zajęciem końcowego odcinka jelita krętego - początek zwykle skryty, rzadziej ostry, przypominający zapalenie wyrostka robaczkowego; ból brzucha (zazwyczaj w prawym dolnym kwadrancie brzucha, nasilający się po posiłkach), biegunka, niedokrwistość, gorączka; domieszka krwi w kale rzadko, ale mogą wystąpić smoliste stolce
• rozległe zajęcie jelita cienkiego - biegunka tłuszczowa, zespół upośledzonego wchłaniania, niedokrwistość, utrata wagi, niedożywienie i wyniszczenie
• jelito grube - objawy mogą przypominać wrzodziejące zapalenie jelita grubego (biegunka, ból brzucha)
• okolica odbytu - ropnie i przetoki okołoodbytowe, wyrośla skórne, owrzodzenia, szczeliny
• jama ustna - ból, afty
• przełyk - zaburzenia połykania
• żołądek i dwunastnica - ból brzucha, wymioty; objawy mogą przypominać chorobę wrzodową

• zaparcia
• zaparcia na przemian z biegunkami
• wzdęcia
• osłabienie
• ogólne złe samopoczucie
• brak apetytu, nudności - prowadzące do utraty masy ciała
• odwodnienie
• stany podgorączkowe, gorączka
• objawy powikłań jelitowych i pozajelitowych (zmiany stawowe, skórne, oczne)

Dokładne przyczyny choroby Crohna, podobnie jak innych chorób autoimmunologicznych, nie są znane. Z tego powodu całkowite wyleczenie jest aktualnie niemożliwe, można jednak zapobiegać nawrotom, przestrzegając odpowiednich zaleceń lekarskich. Istnieją łagodne postacie choroby przebiegające bez zaostrzeń.

Do rozwoju nieswoistych zapaleń jelit przyczyniają się:

• czynniki genetyczne - można odziedziczyć skłonności do NZJ
• nadmierna odpowiedź układu odpornościowego
• wpływ środowiska
• niekorzystny skład mikrobioty jelitowej

Czynnikiem ryzyka choroby Crohna jest palenie tytoniu, przebyta operacja usunięcia wyrostka robaczkowego oraz infekcja bakteryjna lub wirusowa przewodu pokarmowego.

Stres nie jest przyczyną choroby, jednak może mieć wpływ na jej ujawnienie się i przebieg.

Wg najnowszych badań prewencją chorób zapalnych jelit jest odpowiednia dieta (urozmaicona, oparta na produktach naturalnych, niezawierających sztucznych dodatków, unikanie żywności wysoko przetworzonej) już od dzieciństwa oraz ostrożne stosowanie antybiotyków, leków przeciwbólowych i inhibitorów pompy protonowej.

Na początku diagnostyki wykluczyć należy infekcyjną przyczynę objawów. Bardzo podobny obraz do choroby Crohna ma zakażenie bakterią Yersinia. Więcej informacji w artykule Jakie zakażenia mogą przypominać zmiany w przebiegu choroby Crohna lub WZJG?. Rozpoznanie choroby Crohna można ustalić po analizie obrazu klinicznego oraz badań endoskopowych, histologicznych i obrazowych.

Najlepszą metodą potwierdzenia rozpoznania i stopnia zaawansowania choroby jest kolonoskopia wraz z pobraniem wycinków do oceny histopatologicznej pod mikroskopem, z wielu miejsc jelita, łącznie z końcowym odcinkiem jelita krętego (ileum terminale) - taka pełna ileokolonoskopia to złoty standard diagnostyczny. Typowe dla obrazu endoskopowego choroby Crohna są odcinkowe zmiany zapalne, aftowate owrzodzenia błony śluzowej, głębokie owrzodzenia o różnym kształcie, nieregularny obrzęk i zwężenia. Linijne owrzodzenia poprzeczne i podłużne dają charakterystyczny efekt brukowania.

Enterografia lub enterokliza w opcji TK (tomografia komputerowa) lub RM (rezonans magnetyczny) umożliwiają ocenę grubości ściany jelita i szerokości światła oraz ujawnienie zmian położonych poza światłem przewodu pokarmowego jak przetoki czy ropnie. Najdokładniejszą ocenę przetok okołoodbytowych zapewnia USG przezodbytnicze (TRUS) oraz RM miednicy mniejszej z kontrastem.

Endoskopia kapsułkowa (badanie kapsułką endoskopową) jest przydatna w diagnostyce zmian zapalnych w jelicie cienkim, niedostępnych dla innych badań, jednak nie należy jej wykonywać przy podejrzeniu zwężenia jelita ­ze względu na ryzyko uwięźnięcia kapsułki. W niektórych przypadkach zastosowanie znajduje enteroskopia dwubalonowa, która umożliwia pobranie wycinków z jelita cienkiego. Istotnym badaniem diagnostycznym w kierunku choroby Crohna bywa również gastroskopia.

Oznaczenie kalprotektyny w kale metodą ilościową może być użyteczne w rozpoznawaniu aktywnego zapalenia jelita, jednak nie zawsze jest to badanie miarodajne, np. nie jest w stanie wykryć zmian zapalnych toczących się jedynie w jelicie cienkim, a szczególnie w jego początkowej części.

Leczenie ma charakter przewlekły. Polega na łagodzeniu przebiegu zaostrzeń oraz na zapobieganiu nawrotom. Celem jest uzyskanie trwałej remisji wraz z wygojeniem zmian śluzówkowych. Leczeniem choroby Crohna zajmuje się gastroenterolog. Porady "Gdzie leczyć chorobę Crohna?" można znaleźć w naszym Niezbędniku.

Duże znaczenie w zapobieganiu nawrotom ma zaprzestanie palenia tytoniu, unikanie stresu, zakażeń oraz leków przeciwbólowych z grupy NLPZ (np. ibuprofen, Ketonal, naproksen, aspiryna).

Plan leczenia zależy od aktywności choroby, jej lokalizacji oraz przebiegu.

W przypadku lokalizacji krętniczo-kątniczej i łagodnej do umiarkowanej aktywności choroby Crohna stosuje się budezonid (Entocort) - doustny steryd działający miejscowo - w dawce 9 mg na dobę przez 8 tygodni, w celu indukcji remisji. Budezonid w jednorazowej dawce dobowej 9 mg jest tak samo skuteczny jak w trzech dawkach podzielonych po 3 mg w ciągu dnia. Dawka początkowa 9 mg powinna być następnie stopniowo redukowana - jednak dopuszcza się również zakończenie leczenia od razu, czyli odstawienie budezonidu bez stopniowej redukcji dawki.

W chorobie o większej aktywności wprowadza się sterydy ogólnoustrojowe (inaczej: systemowe) - prednizon (Encorton), prednizolon (Encortolon, popularny za granicą, w Polsce rzadziej stosowany) lub metyloprednizolon (Metypred). W warunkach szpitalnych podaje się niekiedy hydrokortyzon (Corhydron) dożylnie, a następnie przechodzi na doustne leki sterydowe. Po opanowaniu ostrego rzutu dawkę sterydów zmniejsza się stopniowo, aż do całkowitego odstawienia. Czas podawania sterydów ogólnych powinno się skrócić do niezbędnego minimum. Konieczność sterydoterapii powyżej 3 miesięcy powinna skłonić do weryfikacji dotychczasowego leczenia oraz rozważenia innych opcji, tj. leków immunosupresyjnych (np. azatiopryna), biologicznych (np. infliximab) lub leczenia operacyjnego. Podczas sterydoterapii należy suplementować wapń (np. lek Calperos) i witaminę D3 oraz stosować "osłaniające żołądek" leki IPP (jak np. Polprazol, Controloc, Helicid itp.).

U chorych sterydoopornych, sterydozależnych lub nietolerujących sterydów należy rozważyć lek biologiczny. W ramach refundowanego (bezpłatnego) programu lekowego dla choroby Crohna podać można infliximab (Remicade, Remsima, Flixabi, Inflectra, Zessly), adalimumab (Humira, Hulio, Hyrimoz, Imraldi), ustekinumab (Stelara) lub wedolizumab (Entyvio) - leki biologiczne w postaci wlewów dożylnych (kroplówka) lub zastrzyków podskórnych (które można podawać samodzielnie w domu). Więcej informacji w naszym Niezbędniku: Jak wygląda podanie leku biologicznego i jak się do tego przygotować?.

Leczenie skojarzone lekiem biologicznym z grupy anty-TNF (infliximab, adalimumab) oraz lekiem immunosupresyjnym (azatiopryna, 6-merkaptopuryna, metotreksat) cechuje się większą skutecznością w osiąganiu remisji niż monoterapia (czyli samo leczenie biologiczne). W przypadku wedolizumabu (Entyvio) i ustekinumabu (Stelara) nie udowodniono jednoznacznie takiej zależności.

W chorobie o dużej aktywności zleca się od razu sterydy ogólnoustrojowe (Encorton lub Metypred), a w razie nawrotu lek biologiczny - w monoterapii (samo leczenie biologiczne) albo w połączeniu z azatiopryną lub 6-merkaptopuryną.

W przypadku niedostatecznej skuteczności standardowego leczenia warto zainteresować się lekami w fazie badań klinicznych dla choroby Crohna, jak np. guselkumab, natalizumab, risankizumab, ontamalimab, brazikumab, etrolizumab, mirikizumab, filgotinib, upadacitinib, ozanimod, etrasimod.

W badaniach klinicznych i kwalifikacji do leczenia biologicznego stosuje się punktowy wskaźnik aktywności choroby Crohna - CDAI (skrót od Crohn's Disease Activity Index). W przypadku choroby Crohna u dzieci jest to skala PCDAI.

Warto wiedzieć o możliwości tzw. Ratunkowego Dostępu do Technologii Lekowych - więcej informacji w naszym Niezbędniku: Gdzie szukać pomocy, gdy dostępne w Polsce leki nie pomagają? Procedura RDTL i inne opcje.

W leczeniu przetok okołoodbytowych podaje się antybiotyki: metronidazol i/lub ciprofloksacynę. Przetoki proste setonuje się lub rozcina. W przetokach złożonych oprócz antybiotyków podaje się azatioprynę lub 6-merkaptopurynę, leczenie biologiczne (lekiem z wyboru w przetokowej postaci choroby Crohna jest infliximab), a w razie nieskuteczności darwadstrocel (Alofisel) - preparat zawierający komórki macierzyste. W przypadku ropnia okołoodbytowego stosuje się drenaż. Przydatne porady opisaliśmy w artykule Jak radzić sobie z podrażnieniami okolic odbytu? oraz Przetoki w chorobie Crohna - skuteczne sposoby leczenia, zabiegi i dieta

Leczenie żywieniowe, tj. żywienie dojelitowe przemysłowymi dietami bezresztkowymi (jak np. Modulen IBD, Fresubin, Nutridrinki, Nutramil, Neocate) stosuje się jako leczenie wspomagające w aktywnej fazie choroby. U dorosłych nie zaleca się stosowania samego leczenia żywieniowego w indukcji remisji, z wyjątkiem chorych niewyrażających zgody na standardowe leki. U dzieci natomiast jest to leczenie z wyboru jako terapia pierwszego rzutu, ponieważ jest w tym przypadku równie skuteczne jak leczenie farmakologiczne, a przy tym praktycznie nie ma działań niepożądanych. Celem leczenia żywieniowego jest wprowadzenie w remisję, a nie tylko dożywienie w celu zwiększenia masy ciała.

Ostatnie badania wskazują, że program ModuLife, czyli specjalna dieta wspomagana preparatami przemysłowymi (np. Modulen), przynosi takie same, a nawet lepsze efekty niż wyłączne żywienie dojelitowe.

Uzupełniające lub całkowite żywienie pozajelitowe - dożylne, np. przez wkłucie centralne - znajduje zastosowanie w chorobie Crohna z przetokami, w zespole krótkiego jelita oraz w leczeniu niedożywienia.

Nie uzyskano dowodów na korzystne działanie mesalazyny w chorobie Crohna, aktualne wytyczne jej nie zalecają, jednak wiele badań wskazuje na chemoprewencyjne działanie tego leku w przypadku Crohna z zajęciem jelita grubego. Fragment z aktualnych zaleceń Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii dotyczący mesalazyny: "Mesalazyna jest lekiem powszechnie stosowanym w terapii ChLC w postaci łagodnej i umiarkowanej. W wielu krajach, w tym Polsce, takie leczenie jest stosowane u więcej niż połowy pacjentów. Na podstawie dostępnych licznych badań klinicznych oraz metaanaliz nie stwierdzono jednak korzystnego efektu mesalazyny w postaci doustnej, zarówno w indukcji remisji, jak i leczeniu podtrzymującym ChLC, niezależnie od lokalizacji zmian zapalnych. Wprawdzie pojedyncze badania sugerowały niewielką przewagę mesalazyny nad placebo, wyników tych jednak nie udało się potwierdzić w innych badaniach i metaanalizach. Nie ma wystarczających danych na temat miejscowego stosowania mesalazyny w ChLC. Na podstawie tych danych opublikowane w ostatnich latach zalecenia towarzystw naukowych nie zalecają stosowania mesalazyny w terapii ChLC. Oprócz potencjalnego efektu przeciwzapalnego, stosowanie mesalazyny może być uzasadnione efektem chemoprewencyjnym. Z tego powodu należy rozważyć stosowanie tego leku u pacjentów z ChLC o lokalizacji w jelicie grubym."

Sulfasalazyna bywa skuteczna w łagodnej postaci Crohna ograniczonej do jelita grubego.

W przypadku zajęcia przełyku, żołądka i dwunastnicy zleca się inhibitor pompy protonowej (IPP), w razie potrzeby w skojarzeniu ze sterydem lub lekiem biologicznym.

W leczeniu podtrzymującym remisję stosuje się leki immunosupresyjne - azatioprynę lub 6-merkaptopurynę. W razie wystąpienia nawrotu podczas leczenia podtrzymującego azatiopryną lub 6-merkaptopuryną rozważa się ich zamianę na metotreksat lub lek biologiczny.

Jeśli remisję uzyskano za pomocą leku biologicznego, warto stosować go nadal w leczeniu podtrzymującym. Obecnie leczenie biologiczne jest nieograniczone czasowo. Leczenie podtrzymujące remisję ma trwać aż do momentu stwierdzenia braku odpowiedzi na lek biologiczny. Ocena zasadności kontynuacji leczenia powinna być przeprowadzona co najmniej raz na 12 miesięcy, na podstawie skali CDAI (choroba Crohna u dorosłych) lub PCDAI (choroba Crohna u dzieci).

U niektórych chorych można całkowicie zrezygnować z leczenia podtrzymującego remisję.

W razie potrzeby stosować można leki rozkurczowe, takie jak drotaweryna (No-Spa), mebeweryna (Duspatalin), alweryna (Spasmolina), czy hioscyna (Buscopan, Scopolan) - w połączeniu z dozwolonymi lekami przeciwbólowymi, takimi jak paracetamol, tramadol, czy metamizol (Pyralgina). Właściwe postępowanie w przypadku wzdęć oraz nagłej potrzeby wypróżnienia opisane jest w Niezbędniku.

Można wdrożyć leczenie wspomagające, np. maślan sodu (kwas masłowy, np. Butiner, Debutir), probiotyki jak Saccharomyces boulardii (Enterol), VSL#3 (Vivomixx) czy Escherichia coli Nissle 1917 (Mutaflor). Pewne zastosowanie mają ponadto: LDN, CBD, marihuana medyczna, Iberogast, oraz napary ziołowe (owoc borówki czernicy, koper włoski, korzeń hortensji).

W niektórych sytuacjach przydatna jest psychoterapia i/lub sulpiryd, bupropion, czy inne leki antydepresyjne lub przeciwlękowe.

W zaparciowej postaci choroby Crohna lekiem pierwszego rzutu leczenia zaparć (zarówno u dzieci, jak i dorosłych) są makrogole, np. saszetki Forlax czy Dicopeg. Makrogole nie powodują efektu błędnego koła, polegającego na wywołaniu silnego działania przeczyszczającego, po którym następuje przerwa w wypróżnieniach, czyli nawrót zaparć. Bezpieczne są również syropy z laktulozą. Więcej informacji w artykule Jak radzić sobie z zaparciami w chorobie Crohna lub WZJG?

Przeciwbiegunkowo można doraźnie (w razie potrzeby) przyjąć difenoksylat (Reasec) lub loperamid.

W zaburzeniach równowagi mikrobioty towarzyszących NZJ można zastosować eubiotyk - ryfaksyminę (Xifaxan).

Pomocna w łagodzeniu dolegliwości (zwłaszcza wzdęć) może okazać się dieta Low-FODMAP. Nie ma specjalnej diety odpowiedniej dla wszystkich chorych na Crohna. Nietolerancje poszczególnych składników to sprawa indywidualna. Podstawowe zalecenia żywieniowe opisane są w artykule Dieta w chorobie Crohna i WZJG.

Przy okazji badań endoskopowych można zastosować polipektomię.

W zależności od częstości, rozległości i ciężkości nawrotów oraz skutków ubocznych i intensywności leczenia podtrzymującego rozważane jest leczenie chirurgiczne - resekcja krętniczo-kątnicza, oszczędna resekcja jelita cienkiego, hemikolektomia prawej lub lewej połowy okrężnicy, kolektomia z zespoleniem lub z wytworzeniem czasowej albo stałej stomii. Więcej informacji w naszej Czytelni: Operacje - leczenie chirurgiczne WZJG, choroby Crohna i MZJG

Prawidłowe postępowanie w stanach nagłych opisaliśmy w artykule: Stany nagłe w chorobie Crohna i WZJG - zalecane postępowanie w przypadku krwawienia, ropni, zwężenia, niedrożności.

W postaci z zajęciem jelita krętego lub po jego wycięciu należy uzupełniać niedobór witaminy B12.

W biegunce po resekcji jelita krętego, spowodowanej upośledzeniem wchłaniania kwasów żółciowych, stosuje się cholestyraminę (Vasosan lub Questran) - środek wiążący kwasy żółciowe. Niestety cholestyramina nie jest dostępna w Polsce - można złożyć wniosek o import docelowy, lub kupić ten lek za granicą, np. w Niemczech, Czechach (na receptę, również polską), Holandii, Belgii, lub we Włoszech (w tych krajach dostępna bez recepty).

Możliwe powikłania ze strony układu pokarmowego oraz powikłania pozajelitowe wymienione są w Niezbędniku. Niektóre z nich są charakterystyczne dla choroby Crohna, tj. zdarzają się znacznie częściej niż we wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego:

• przetoki
• ropnie
• zwężenia i niedrożność jelita
• wyczuwalny guz brzucha (zwykle w prawym dolnym kwadrancie brzucha)
• szczelina odbytu i inne zmiany okołoodbytowe
• afty w jamie ustnej

Odległym powikłaniem choroby Crohna z zajęciem okrężnicy może być nowotwór jelita grubego, dlatego bardzo istotny jest nadzór onkologiczny (kontrolne kolonoskopie wraz z biopsją w kierunku zmian dysplastycznych) oraz chemoprewencja. Skuteczne leczenie zmian zapalnych zmniejsza ryzyko raka.

Powikłania związane są zazwyczaj z nawrotem choroby lub nawet wyprzedzają nadchodzące zaostrzenie, dlatego nigdy nie powinny być lekceważone. Szybkie rozpoznanie to skuteczna terapia i zminimalizowanie niekorzystnych następstw. Główną zasadą leczenia powikłań jest leczenie choroby zasadniczej, tj. choroby Crohna.